Balesethez kapcsolódó kifizetési igény bejelentő

Balesetbiztosításhoz kapcsolódó kifizetési igényét az alábbi adatok megadásával, az elkészülő igénybejelentő kinyomtatásával és elküldésével teheti meg.
Ha kézzel szeretné kitölteni az igénylőlapot innen letöltheti a nyomtatványt (pdf, 43Kb).
1 Szerződő és biztosított adatai   2 Kifizetés adatai   3 Baleset körülményei   4 Nyomtatvány letöltése

A *-gal jelölt mezők kitöltése kötelező!

Kötvényszám:

A Szerződő azonos a Biztosítottal?

Szerződő adatai

Személyes adatok

Név*:
Születési név:
Születési idő*:
Születési hely*:
Anyja neve*:
Állampolgárság*:
Jelenlegi foglalkozás*:
Telefonszám*: 06

Állandó lakcím

Irányítószám*:
Utca, házszám*:

Okmányok

Azonosító okmány típusa*:
Kiállító hatóság*:
Okmány száma*:
Érvényes*:
Adóazonosító jele / adószám*:

Lépjen kapcsolatba velünk!

Ügyfélszolgálat (1) 486-4343